Медицинская помощь по полису ОМС: кто защитит право получить ее бесплатно

Имея полис обязательного медицинского страхования, зачастую гражданин не знает, чем конкретно занимаются страховые компании и куда надо обращаться, если возникли проблемы при получении медицинской помощи. За разъяснениями мы обратились к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан Алсу МИФТАХОВОЙ.

- Какова роль страховых компаний в отстаивании прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи бесплатно?

- Сегодня страховая компания не просто обеспечивает население полисами ОМС, а является активным помощником пациента в получении медицинской помощи, а также в разрешении спорных ситуаций, в том числе жалоб.

На территории Республики Татарстан работают три страховые компании: ООО «Страховая компания «АК БАРС-Мед», ООО «Страховое медицинское общество «Спасение» и ООО Страховая медицинская организация «Чулпан-Мед».

В каждой из них созданы и функционируют службы по защите прав застрахованных граждан.

- Часто ли граждане обращаются в страховые компании и как последние им помогают?

- Обращаются часто. Большей частью за консультациями по телефонам контакт-центра фонда или «горячих линий» страховых компаний.

Как правило, поводами для обращений становятся навязывание платных медицинских услуг при обращении за медицинской помощью по полису ОМС и отказы в бесплатном оказании медицинской помощи. Кроме того, многих интересуют сроки ожидания проведения диагностических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ и так далее, поскольку нередко в медицинских организациях их предлагают пройти платно.

Страховые компании рассматривают также жалобы застрахованных по поводу ненадлежащего качества оказания и доступности медицинской помощи и по письменному заявлению гражданина проводят экспертизу качества медицинской помощи.

В большинстве случаев споры между медицинской организацией и пациентом урегулируются страховыми компаниями в досудебном порядке, в том числе с возмещением гражданину личных денежных средств, затраченных на медицинские услуги или лекарственные препараты. Например, были случаи, когда женщинам в роддоме вводился антирезусный иммуноглобулин, который они приобретали за свои деньги, после вмешательства страховой компании медицинские организации вернули деньги пациенткам.

Страховые компании отстаивают права застрахованных и в судебном порядке.

С позиции защиты прав застрахованных граждан на бесплатное и качественное оказание медицинской помощи проводятся тематические экспертизы, например, по вопросам адекватности обезболивающей терапии онкологическим больным, соблюдения объемов и качества диспансеризации населения, обеспечения профильности и этапности оказания медицинской помощи пациентам с инсультами и инфарктами миокарда и по другим тематикам.

Конечно, это не полный перечень, чем сегодня занимаются страховые компании.

- Предусмотрен ли в страховой медицине персональный подход?

- Внедряемая в здравоохранение пациентоориентированная модель оказания медицинской помощи требует аналогичного подхода к работе по защите прав и законных интересов пациентов.

С 2016 года начал работать институт страховых представителей (страховых поверенных). По сути это сотрудники страховых компаний, задачей которых является информационное сопровождение застрахованных на каждом этапе оказания медицинской помощи.

С каждым годом функционал работы страховых представителей увеличивается. Сегодня страховые представители в контакт-центрах консультируют граждан по вопросам организации и получения медицинской помощи по полису ОМС, индивидуально информируют застрахованных (по телефону, посредством СМС-сообщений) о прохождении диспансеризации, мониторируют, по какой причине не проведена плановая госпитализация (отказ пациента или медицинской организации).

С 2018 года страховые представители будут проводить оценку показателей групп состояния здоровья лиц, прошедших диспансеризацию, полноты и качества диспансерного наблюдения, а также насколько пациенты привержены к назначенному врачом лечению.